KTD Online
FORMULIR PELAPORAN SPONTAN KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN (KTD) OLEH INDUSTRI FARMASI
(
Spontaneous Reporting Form for Undesirable Events by the Pharmaceutical Industry
)
Informasi Pasien (
Patient Information
)
Nama/Inisial Pasien (
Patient Name/Initials
):
No. Pelaporan (
No. Report
):
Usia (
Age
):
Berat Badan(
Weight
):
Jenis Kelamin (
Gender
):
Pilih (
Choice
)
Laki-laki (
Male
)
Perempuan (
Female
)
Pekerjaan (
Job
):
Informasi Manifesta KTD (
Manifesta Information
)
Tanggal Mula (
Start Date
):
Kesudahan KTD Tanggal (
End Date
):
Reaksi (
Reaction
):
Pilih (
Choice
)
Sembuh (
Healed
)
Meninggal (
Die
)
Belum Sembuh (
Still sick
)
Sembuh dengan gejala sisa (
Recovered with residual symptoms
)
Tidak diketahui (
Not known
)
Deskripsi KTD (
Description
):
Apakah KTD berkurang/sembuh setelah obat dihentikan:
(
Does the adverse event decrease/cure after taking the medication is stopped
)
Pilih (
Choice
)
Ya (
Yes
)
Tidak (
No
)
Tidak ada informasi (
No information
)
Apakah KTD timbul kembali setelah obat diberikan kembali:
(
Did the untimely pregnancy reoccur after the drug was given
)
Pilih (
Choice
)
Ya (
Yes
)
Tidak (
No
)
Tidak ada informasi (
No information
)
Obat yang dicurigai menimbulkan KTD (
Drugs suspected of causing adverse events
) :
Nama Obat (
Medicine name
)
Dosis (
Dose
)
Frekuensi (
Frequency
)
Rute (
Route
)
Tgl mula (
Start Date
)
Tgl berhenti (
Quit Date
)
Indikasi Penggunaan obat (
Indications for Drug Use
)
Obat lain (termasuk suplemen dan obat tradisional yang diminum pada waktu bersamaan atau 3 bulan sebelumnya) :
(
Other medicines including supplements and traditional medicines taken at the same time or 3 months before
)
Nama Obat Lain (
Other drug names
)
Dosis (
Dose
)
Frekuensi (
Frequency
)
Rute (
Route
)
Tgl mula (
Start Date
)
Tgl berhenti (
Quit Date
)
Indikasi Penggunaan obat (
Indications for Drug Use
)
Informasi lain yang relevan (misal penyakit lain yang menyertai, diagnosis, alergi, kehamilan, pemeriksaan lab dsb):
(
Other relevant information e.g. other accompanying illnesses, diagnosis, allergies, pregnancy, lab tests, etc.
)
Informasi Pelapor (
Reporter Information
)
Nama (
Name
):
Profesi (
Profession
):
No. Telp (
Phone Number
):
Tgl Pelaporan (
Report Date
):
Alamat Email (
Reporter's Email
):
Isilah nilai hasil Perhitungan di bawah ini (
Fill in the calculation result values below
):